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北京医保新政：社区可执行大医院药品报销范围

来源：新京报|2016-12-01|

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　　昨日，北京市人社局发布医保新政，北京所有大医院可报销的药品都能在社区医院走医保报销。同时，患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性病患者可开具2个月的长处方，并按医保报销。新政从今日起正式实施。

　　新政1

　　社区可执行大医院药品报销范围

　　目前，北京市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种为1435种。今日起，北京市统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。

　　新政2

　　参保职工在社区就医门诊报销达90%

　　在医保报销上，北京市将进一步加大在社区就医的倾斜力度，全力保障参保人员在社区就医用药需求，减轻个人医疗费负担。据介绍，目前，本市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，如果参保人员到社区医疗机构就医，门诊报销比例可达到90%。

　　市人社局介绍了一个真实的案例，职工王女士患糖尿病多年，长期服用的一种降糖药每年药费5200元。在三级医院报销的比例是70%，个人负担1560元。如果王女士在社区就医用这种药，个人负担只有520元，每年就可以节省1040元。

　　新政3

　　4类慢性病患者可开2个月长处方

　　对于患慢性病需要长期用药的，此次北京医保政策也作出调整。对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这四类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，卫生计生部门明确社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。符合上述要求的长处方药品费用，医保均按规定予以报销。

　　市民李先生患糖尿病已经5年了，过去，他在医院开降糖药一次只能开一个月。他昨日得到消息后第一时间向新京报记者反映，他咨询了常常给他开降糖药的医院，他用的药是否可以从今日开始一次开2个月。“医生跟我说，还没有得到消息。”李先生说。

　　对此，有关部门负责人表示，从12月1日起，第一批4种慢性病的用药在北京市能够实现长处方，使患这4种病的市民少跑腿，“选择这4种病是根据老百姓的用药需求决定的，未来还将会有更多的慢性病加入长处方报销范围。”

　　新政4

　　家庭病床纳入医保报销起付线降50%

　　2016年，北京市卫生计生部门出台了开展居家上门医疗服务的通知，表示可通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务。为保障上门巡诊工作的顺利落实，方便百姓就医，北京市医保部门明确，居家上门医疗服务发生的医疗费用，符合医保规定的，由医保基金予以报销。同时，对定点医疗机构也提出要求，要为参保人员做好医疗费用结算服务。

　　此外，北京市社区家庭病床医疗费用纳入基本医保报销范围，起付线预计可降低50%，由1300元降低至650元。治疗性家庭病床可以转往社区卫生机构或大医院，大医院也可下转到家庭病床，实现双向转诊，并视为连续住院。老年人家庭病床转出至医院的，只收取家庭病床起付线650元，不再重新计算转入医院后的住院起付线。由大医院转至家庭病床的也不再重计家庭病床起付线。

　　新政5

　　一个结算周期内转院不再重计起付线

　　按照政策，参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗时，因病情需要，在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。住院期间需转诊的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，转出后24小时内办理入院手续的，医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内转入医院不再重新计算起付线。

　　北京市人社局相关负责人介绍，门诊就医时需转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，在转诊期限内转往其他定点医疗机构的，发生的医疗费用医保均按规定纳入报销。这里转诊不局限于本人选定的医保机构，而是由医师在北京市所有的定点医疗机构中决定转诊，转诊后均可按政策报销。

　　“如果对于某一类疾病，医师认为需要转院到外地的，按程序进行转诊后，北京的参保人员到外地医院治疗，同样享受北京的医保报销政策。”这位负责人说。

　　回应

　　1、许多药社区买不到怎么办？

　　社区可按用药需求匹配大医院

　　对于北京市统一社区和大医院医保药品报销范围，同样的药品报销范围，社区门诊还能比医院门诊报销比例更多，按照政策设计者的意图，这将既方便老百姓就医用药，又为参保者省钱。然而，新京报记者昨日下午在海淀区曙光街道某社区卫生服务站探访时发现，有居民反映，许多在医院可以开出的药，在社区卫生服务站却常常买不到。

　　社区居民小周告诉记者，她前几天刚做完一个口腔小手术，术后医师推荐他使用一种进口的抗生素药品进行消炎。这种药是德国生产的，售价在80元左右。“我到社区来问，消炎药里没有这样的药，社区的大夫推荐我使用国产的左氧氟沙星进行消炎。但我怕消炎效果不好。”小周说。

　　类似小周这样的情况还不少。居民刘大爷患糖尿病多年，他告诉记者，自己在医院开的降糖药，社区都不常见，要买药还得到医院购买。“报销一致，也希望药品能够配齐备。真能这样，钱少花了，还能在小区里拿到药，这样才是真正方便我们用药。”刘大爷说。

　　对于这类情况，北京市人社局医保处相关负责人表示，这是由于大医院和社区在招标采购上的区别。“在医保药品目录下，医院使用的一个通用名的药品可以有最多8个品牌，而在社区最多只有3个厂家。而医院和社区采购药品的渠道又不一样，这就造成了同样的药，医院和社区的品牌不一样。”这位负责人说，这也与居民的用药习惯有关。尤其是对于糖尿病这样的慢性病，在医院开了处方后，长期服用某种品牌的药品，社区不一定能满足。他表示，未来社区将可以根据需要采购相关品牌的药品，满足群众的用药需求，社区医疗机构可以按照用药需求和大医院匹配。

　　2、如何防范骗取医保报销行为？

　　大数据分析加大查处违规用药

　　北京市人社局副局长王明山昨日介绍，北京市集中推出这几项医保新政，一方面是为了方便群众就医用药；另一方面，也是从分级诊疗的需要出发，加大对基层卫生机构的投入，把病人留在基层。

　　“实际上，大医院的病人多，医生对某一个病人的了解往往不如社区，尤其是慢性病人的治疗。社区医生能够更熟悉病人的情况，相对的诊疗时间也更长，在医疗、医保、医药三个方面的政策上下工夫，就能有效地推动分级诊疗的落实。”王明山表示。

　　此外，他还介绍，新政实施后，势必会增加基本医保基金的支出。未来北京市人社局将加大对违法违规医疗行为的监督查处，用大数据分析，加大对基金使用的监管，确保基金安全。“我们过去在监管过程中发现一些骗取医保报销的行为。”北京市人社局医保处相关负责人介绍，有的处方里，大枣就开出了一斤；还有的社区枸杞一年要用1.2吨，这就是明显的违规用药行为。

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